Введение. Дистония — синдром, характеризующийся непрерывными мышечными сокращениями, часто обусловленными повторными скручивающими движениями либо патологическими позами (Fahn S. et al., 1998). Термин «дистония» был введен H. Oppenheim в 1911 г., применившим «dystonia musculorum deformans» для определения генерализованной дистонии с дебютом в детском возрасте.

Распространенность первичной дистонии составляет 11,1 на 100 000 населения для случаев с ранним началом у евреев-ашкенази, 60 случаев на 100 000 населения для форм с поздним развитием, 300 на 100 000 для случаев с развитием в возрасте позже 50 лет. В Российской Федерации дистонией страдает около 95 000 человек.

Для облегчения симптомов при фокальных и сегментарных формах дистонии используются инъекции ботулотоксина, доказавшие свою эффективность на определенный период времени после введения препарата, тем не менее, по вполне понятным причинам, этот метод не может быть применен при первично-генерализованных формах [4]. Стимуляция бледного шара является одной из опций хирургического лечения у пациентов с первично-генерализованными дистониями, однако накопленный опыт недостаточен для формирования четких рекомендаций. Приведенное нами описание клинического случая показывает эффективность хронической стимуляции GPi сегмента бледного шара у пациента с первично-генерализованной дистонией.

 Описание клинического наблюдения

Пациент А.,  22 года поступил в Федеральный центр нейрохирургии с диагнозом первично-генерализованная дистония и жалобами на тремор в руках, хаотичные движения насильственного характера в руках и ногах, больше выраженные в дистальных отделах конечностей, нарушения речи, нарушения походки.Со слов больного и его матери, указанные жалобы беспокоят с 3-х летнего возраста, инвалид детства с 6 лет. Подобные симптомы отмечались у матери в меньшей степени выраженности и у сестер деда пациента. С 2008 года отмечается ухудшение симптомов, нарастание тремора, со слов больного появились генерализованные судорожные приступы в ночное время. В неврологическом статусе при поступлении интеллект сохранен. Артикуляция затруднена, речь по типу скандированной. Выраженные полиморфные гиперкинезы в верхних и нижних конечностях, оромандибулярные и окулогирные гиперкинезы, усиливающиеся при выполнении целенаправленных действий и волнении. Выраженный дистонический высокоамплитудный тремор в руках. По шкале Burk-Fahn-Marsden  = 51,5 балл. При МРТ головного мозга патологических изменений в веществе головного мозга не выявлено. Учитывая данные клиники и анамнеза, больному выполнена двухсторонняя стереотаксическая имплантация стимуляционных электродов в GPi сегмент бледного шара с использованием стереотаксической рамы CRW Radionics. Координаты цели составили латерально 21 мм, кпереди 3 мм, и вниз 2 мм от AC PC. При пробной стимуляции подобраны активные электроды и параметры стимуляции, обеспечивающие максимальное подавление дистонического тремора у пациента (рис. 1).

 

 

Рис. 1 Контрольная МРТ головного мозга пациента А., демонстрирующая положение DBS электродов в GPi сегменте бледного шара.

 

После подбора параметров стимуляции и оценки побочных эффектов, больному произведена имплантация импульсного генератора Kinetra™ 7428 (Medtronic), в левую подключичную область. Послеоперационный период протекал без осложнений. В послеоперационном периоде отмечено значительное уменьшение гиперкинезов в верхних и нижних конечностях, оромандибулярные гиперкинезы отсутствуют. Тремор отсутствует. Подобраны следующие параметры для постоянной стимуляции активные контакты +2-1, +6-7, Amp – 3.0 (V), PW – 150 µc, Rate – 190  (Hz). Выраженных побочных эффектов при проведении стимуляции в течение 3 месяцев не выявлено. 

Обсуждение.

 С 1999 года сообщено о хирургическом лечении более 100 пациентов с генерализованными, сегментарными и фокальными формами дистонии, у которых получен эффект при хронической двухсторонней стимуляции бледного шара [1, 7, 8, 14]. Однако эти данные основаны зачастую на небольших сериях наблюдений. Проведенный мета-анализ выявил 137 пациентов, подвергшихся процедуре нейростимуляции в 23 исследованиях [5]. В 2005 году M. Vidailhet и соавторы сообщили о результатах лечения 22 пациентов с генерализованной дистонией, не поддававшейся консервативной терапии [12]. Авторами использована методика сравнения клинических симптомов у пациентов в off  и on - состоянии в течение 3 месяцев после имплантации стимулятора. Стимуляция бледного шара привела к значительному улучшению состояния пациентов по сравнению с off - периодом. Побочные эффекты стимуляции отмечены у 3 пациентов. Время наблюдения за пациентами после имплантации во всей группе было больше года.  Средний возраст пациентов на момент хирургического лечения был 30 лет, при этом у 17 пациентов симптомы заболевания появились до достижения ими 18-летнего возраста, что косвенно говорит о возможном преимуществе хирургии у пациентов с началом заболевания в молодом возрасте. Большинством авторов также сообщается об эффективности хронической стимуляции бледного шара при различных формах дистонии, включая фокальные, сегментрарные и генерализованные формы и даже случаи посттравматической дистонии [3, 6]. При этом сообщается об успешном хирургическом лечении пациентов с поздним началом заболевания [15]. Ряд авторов указывает на использование других возможных целей для нейростимуляции  у пациентов с фокальной дистонией [11]. Механизм эффективности стимуляции бледного шара при дистонии остается до конца непонятным. Существующая в настоящее время модель активности базальных ганглиев не объясняет адекватно исчезновение симптомов дистонии. Так, нейроны бледного шара при болезни Паркинсона отличаются повышенной частотой разрядов, что приводит к подавлению активности таламуса и к снижению активирующих влияний коры мозга, в результате чего у пациентов развивается брадикинезия [9]. Несмотря на то, что механизм стимуляции бледного шара не ясен, считается, что восходящие влияния бледного шара подавляются при высокочастотной стимуляции медиальных отделов бледного шара или субталамического ядра, что приводит к облегчению симптомов болезни Паркинсона. При дистонии нейроны медиальных отделов бледного шара наоборот, находятся в гиопактивном состоянии [13].  Так, при регистрации локальных потенциалов поля в момент непроизвольных дистонических движений возникает повышение активности в диапазоне тета, альфа и низкочастоной бета – активности (3–18 Hz) [10]. Таким образом, неясно, как дальнейшее подавление активности нейронов медиальных отделов бледного шара приводит к улучшению у пациентов с дистониями, возможно в данном случае отсутствие активности имеет преимущество перед нерегулярной активностью групп нейронов.

Заключение. Наше клиническое наблюдение демонстрирует эффективность хронической двухсторонней высокочастотной стимуляции GPi сегмента бледного шара у пациентов с первично-генерализованной дистонией, однако необходимо проведение исследований с вовлечением большего числа пациентов для понимания точного механизма и эффективности этой методики, а также разработки конкретных показаний к хирургическому лечению дистоний. 

Список литературы.

  1. Bittar, R.G., Yianni, J., Wang, S., Liu, X., Nandi, D., Joint, C., Scott, R., Bain, P.G., Gregory, R., Stein, J. and Aziz, T.Z. (2005) Deep brain stimulation for generalised dystonia and spasmodic torticollis. Journal of Clinical Neuroscience, 12, (1), 12-16.
  2. Bressman SB. Dystonia: phenotypes and genotypes. Rev Neurol (Paris) 2003;159:849-856. [Medline]
  3. Capelle, H.-H., Weigel, R., Krauss, J. K. (2003). Bilateral pallidal stimulation for blepharospasm-oromandibular dystonia (Meige syndrome). Neurology 60: 2017-2018
  4. Comella CL, Pullman SL. Botulinum toxins in neurological disease. Muscle Nerve 2004;29:628-644. [Medline]
  5. Holloway K. L., Baron M. S., Brown R., Cifu D. X., Carne W., Ramakrishnan V. Deep Brain Stimulation for Dystonia: A Meta-Analysis. Neuromodulation, Volume 9, Number 4, October 2006 , pp. 253-261(9)
  6. Kiss, Z. H. T., Doig-Beyaert, K., Eliasziw, M., Tsui, J., Haffenden, A., Suchowersky, O., on behalf of the Functional and Stereotactic Secti, (2007). The Canadian multicentre study of deep brain stimulation for cervical dystonia. Brain 130: 2879-2886
  7. Krauss JK, Yianni J, Loher TJ, Aziz TZ. Deep brain stimulation for dystonia. J Clin Neurophysiol 2004;21:18-30.
  8. Kumar R, Dagher A, Hutchison WD, Land AE, Lozano AM. Globus pallidus deep brain stimulation for generalized dystonia: clinical and PET investigation. Neurology 1999;53:871-874.
  9. Lang AE. Subthalamic stimulation for Parkinson's disease -- living better electrically? N Engl J Med 2003;349:1888-1891.
  10. Liu X., Wang Sh., Yianni J., Nandi D., Bain P. G., Gregory R., Stein J. F., Aziz, T. Z. The sensory and motor representation of synchronized oscillations in the globus pallidus in patients with primary dystonia. Brain 2008 131(6):1562-1573;
  11. S. Goto, H. Shimazu, K. Matsuzaki, T. Tamura, N. Murase, S. Nagahiro, and R. Kaji. Thalamic VO-complex vs pallidal deep brain stimulation for focal hand dystonia. Neurology, Vol. 70, Issue Issue 16, Part 2, 1500-1501, April 15, 2008
  12. Vidailhet M, Vercueil L, Houeto J-L, et al. Bilateral pallidal deep-brain stimulation in primary generalized dystonia. N Engl J Med 2005;352:459-467. [Free Full Text]
  13. Vitek JL, Chockkan V, Zhang JY, et al. Neuronal activity in the basal ganglia in patients with generalized dystonia and hemiballismus. Ann Neurol 1999;46:22-35
  14. Zhang Jian-guo, Zhang Kai, Wang Zhong-cheng, Ge Ming, Ma Yu. Deep brain stimulation in the treatment of secondary dystonia. Chinese Medical Journal, 2006, Vol. 119 No. 24:2069-2074
  15. Zittel, S, Moll, C K E, Hamel, W, Buhmann, C, Engel, A K, Gerloff, C, Munchau, A (2009). Successful GPi deep brain stimulation in a patient with adult onset primary axial dystonia. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 80: 811-812